Припис

Мною, _______________________________________________________________________________,
                                           ^{(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)
                                                     посадової особи військового органу нагляду чи контролю)}

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з ___________________________
                                              ^{(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) потерпілого)}

що стався "___" ____ 20__ року о __ год. __ хв., установлено:

1. Нещасний випадок з __________________________________________________________________

стався ______________________________________________________________________________________
                                                       ^{(стисла характеристика місця події із зазначенням небезпечних і
                                                   шкідливих факторів, що діяли під час виконання службових обов'язків)}

2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ______________________________________________
                       ^{(послідовність подій, дій потерпілого та інших осіб, причетних до цього нещасного випадку тощо)}

3. Причини нещасного випадку ____________________________________________________________
                                                                                   ^{(зазначаються залежно від наявності)}

______________________________________________________________________________________
                             ^{(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку)}