Форма НВ-3 Акт про нещасний випадок (зникнення, смерть)
Додаток 5
|
Форма НВ-3 |
АКТ N
про нещасний випадок (зникнення, смерть)
______________________________________________________________________________________
1. Дата і час нещасного випадку:
__________________________________________________________
2. Військова частина, військовослужбовцем якої є потерпілий:
__________________________________ 1) адреса військової частини, військовослужбовцем якої є потерпілий: місто ________________________________________________________________________________ область ______________________________________________________________________________ район ________________________________________________________________________________ населений пункт _______________________________________________________________________ 2) місце нещасного випадку ______________________________________________________________ 3. Відомості про потерпілого: стать (чоловіча, жіноча) _________________________________________________________________ число, місяць, рік народження ____________________________________________________________ посада, військове звання ________________________________________________________________ стаж військової служби (загальний) ________________________________________________________ стаж військової служби за посадою ________________________________________________________ |
Повна версія документа доступна в тарифі «ВСЕ ВРАХОВАНО».