Заявление о выдаче (переоформлении) разрешения на нарушение объектов благоустройства

Додаток 1
до Типового порядку
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 26 серпня 2025 р. № 1038)
_____________________________________________
(найменування виконавчого органу сільської, селищної,
міської ради, якому подається заява)
Заявник _____________________________________
(найменування юридичної особи, прізвище,
_____________________________________________
ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи — підприємця,
_____________________________________________
їх місцезнаходження, контактний номер телефону)

Відповідно до статті 261 Закону України “Про благоустрій населених пунктів” прошу
_____________________________________________________________________________________
                   (видати, переоформити, припинити дію (відкликати) (необхідне зазначити)
дозвіл на порушення об’єкта благоустрою __________________________________________________
                                                                                                 (назва об’єкта благоустрою
_____________________________________________________________________________________
                                                       та його місцезнаходження)
з метою проведення ___________________________________________________________________,
                                                                  (вид земляних та/або ремонтних робіт
_____________________________________________________________________________________
                                  згідно з додатком 3 до Типового порядку видачі, переоформлення, _____________________________________________________________________________________
 відмови у видачі, припинення дії дозволу на порушення об’єктів благоустрою та місце їх проведення)
_____________________________________________________________________________________.