Заявление о переоформлении разрешения на специальное водопользование

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(найменування дозвільного органу)

Замовник (водокористувач)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи,

_____________________________________________________________________
адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(перебування),

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків,^*

_____________________________________________________________________
контактні дані,

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
найменування юридичної особи, її місцезнаходження,

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ)

Прошу переоформити дозвіл на спеціальне водокористування від
____________________________________________________________________
N __________________, виданий ________________________________________
                                                              (найменування органу, що видав дозвіл)
з метою _____________________________________________________________
____________________________________________________________________,
назва басейну річки, водного об'єкта і його місцезнаходження ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.