Эскиз места, где произошел несчастный случай (произошла авария)

_______________________________________________
      (найменування підприємства)

ЕСКІЗ
місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)