Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

__________________________________________________________________
(назва підприємства, організації)

 

НАРЯД-ДОПУСК

на виконання робіт підвищеної небезпеки

«Затверджую»
Технічний керівник організації
від «__ »__________20____ р.
М.П.

________________________________
      (прізвище, ім'я, по батькові)         

1 НАРЯД

1.1 Відповідальному виконавцеві робіт_________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, посада)

з бригадою у складі_______ осіб виконати такі роботи:___________________________

__________________________________________________________________________
                                                    (назва робіт, місце виконання)

1.2 Необхідні для провадження робіт:

матеріали__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

інструменти________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

захисні засоби ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

1.3 Під час підготовки та виконання робіт вжити таких заходів безпеки: ____________

__________________________________________________________________________
    (зазначити основні заходи та засоби забезпечення безпеки праці, охорони здоров'я,

__________________________________________________________________________
                                            санітарно-побутові умови)

1.4 Особливі умови_________________________________________________________

__________________________________________________________________________

1.5 Початок роботи о (об)_______ год________ хв  «___ »_________________ 20__ р.

Закінчення роботи о (об)_______ год________ хв    «___ »_________________ 20__ р.

Режим роботи______________________________________________________________
                                                        (одно-, дво-, тризмінний)

1.6 Відповідальним керівником робіт призначається______________________________
                                                                                      (посада, прізвище, ім'я, по батькові)

__________________________________________________________________________

1.7 Наряд-допуск видав______________________________________________________
                                                   (посада, прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

1.8 Наряд-допуск прийняв:

відповідальний керівник робіт________________________________________________
                                                        (посада, прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

1.9 Заходи забезпечення безпеки праці та порядок виконання робіт погоджено:

_______________________________________________________________________

відповідальна особа діючого підприємства (цеху, дільниці) *______________________

__________________________________________________________________________
                                (посада, прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

2 ДОПУСК

2.1 Допуск до виконання робіт надає відповідальний керівник робіт.

2.2 Інструктаж про заходи безпеки на робочому місці відповідно до інструкцій

______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
                                    (назва інструкції або короткий зміст інструктажу)

провели:

відповідальний керівник робіт __________________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

відповідальна особа діючого підприємства (цеху, дільниці)*_______________________

__________________________________________________________________________
                                    (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

2.3 Цільовий інструктаж пройшли члени бригади

2.4 Робоче місце й умови праці перевірено.

Заходи безпеки, зазначені в наряді-допуску, забезпечено.

Дозволяю розпочати роботи__________________________________________________
                                                          (посада, прізвище, ім'я, по батькові працівника,

__________________________________________________________________________

що допускає до роботи представника діючого підприємства, дата, підпис*)

Відповідальний керівник робіт________________________________________________
                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

Відповідальний виконавець робіт______________________________________________
                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

2.5 Роботи почати о (об)______ год._______ хв.   «___ »_______________ 20__ р.

Відповідальний керівник робіт________________________________________________
                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

2.6 Роботи закінчено, робочі місця перевірено (матеріали, інструменти, пристосування тощо прибрано), людей виведено.

Наряд закрито о (об)_____ год.______ хв. «___»______________ 20__ р.

Відповідальний керівник робіт________________________________________________
                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

Відповідальна особа діючого підприємства**___________________________________
                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові, дата, підпис)

Примітка. Наряд надається у двох примірниках (1-й знаходиться в особи, що видала наряд, 2-й - у відповідального керівника робіт); допуск надається у двох примірниках (1-й знаходиться у відповідального керівника робіт, 2-й - у відповідального виконавця робіт); під час роботи на території діючого підприємства наряд і допуск надається у трьох примірниках (3-й примірник видається відповідальній особі діючого підприємства).

__________________

* Підпис ставиться тільки у разі виконання будівельно-монтажних робіт на території (в цеху, на дільниці) діючого підприємства.

** Пункт заповнюється тільки у разі виконання будівельно-монтажних робіт на території (в цеху, на дільниці) діючого підприємства.