Акт проверки склада (камеры) взрывчатых материалов

АКТ
перевірки складу (камери) вибухових матеріалів

"___"___________ 19__ р.              ___________________________

                                                       (населений пункт)

Мною (нами)__________________________________________________________________________________

                                                  (зазначити посаду, прізвище, ім'я, по батькові перевірника(ів)

у присутності__________________________________________________________________________________

                                                (зазначити посаду, прізвище, ініціали представників підприємства)

_____________________________________________________________________________________________

перевірено об'єкт дозвільної системи______________________________________________________________

                                                                                          (вказати назву об'єкта, адресу)

     При цьому виявлено:

1. Склад (підземна камера) містить_______________________________________________________________

                                                                                          (зазначити конкретно, які і в якій кількості

____________________________________________________________________________________________

                                          матеріали містяться згідно з наявним дозволом)

2. Наявний дозвіл N ________, виданий "____"__________ 19___ р.

____________________________________________________________________________________________

                                                            (назва органу, який видав дозвіл)