Разрешение на право производства взрывных работ (работ со взрывчатыми материалами)

ДОЗВІЛ
на право проведення підривних робіт (робіт з ВМ)

Виданий_______________________________________________________________________________________________

                                                                  (найменування органу Держгірпромнагляду)

Кому__________________________________________________________________________________________________

                                                                              (найменування підприємства)

на право проведення підривних робіт (робіт з ВМ)

на____________________________________________________________________________________________________

                                                                       (найменування об'єкта, місця роботи)

з метою_______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Керівництво підривними роботами (роботами з ВМ) покладено на______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

                                                                        (посада, прізвище, ім'я, по батькові)