Акт проведения расследования (специального расследования) несчастного случая (аварии), который произошел (произошла) (форма Н-5)

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ:

________________________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу, який утворив        
________________________________________________________
комісію з розслідування (спеціального розслідування)          
________________________________________________________
нещасного випадку (аварії)                              
_____________________  __________________________________
(підпис)                                    (ініціали та прізвище)               

«____» __________ 20___ р.

М.П.

АКТ

проведення  розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" _______________ 20___ р.  о ___ год. ___ хв.

на ___________________________________________________________________________________________________
                                                        (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

______________________________________________________________________________________________________
                                        найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)

_______________________                    _________________________________________________
    (дата складання акта)                                                        (місце складання акта)
 

Комісія, утворена наказом від ___ ___________ 20___ р. № ___

______________________________________________________________________________________________________
   (найменування органу, який утворив комісію з розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (аварії)

у складі голови _________________________________     ______________________________________________________
                                (прізвище, ім’я та по батькові)                                                (посада, місце роботи)

членів комісії    _________________________________     ______________________________________________________
                                (прізвище, ім’я та по батькові)                                                (посада, місце роботи)

та за участю    _________________________________     ______________________________________________________
                                (прізвище, ім’я та по батькові)                                                (посада, місце роботи)

провела з ___ ___________ 20___ р. № ___  по ___ ___________ 20___ р. № ___

розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

______________________________________________________________________________________________________
                (місце нещасного випадку (аварії), кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)

Роботу комісії продовжено згідно з наказом від ___ ________ 20__ р. № ___

у зв’язку з ______________________________________________________________________________________________
                                            (зазначаються підстави для продовження строку проведення розслідування)