Акт медицинского осмотра с целью выявления состояния алкогольного, наркотического или другого опьянения или пребывания под воздействием лекарственных препаратов, снижающих внимание и скорость реакции

Дата заповнення ___ ______________ року ___ год. ___ хв.
                                      (число, місяць)

1. Прізвище, ім'я, по батькові особи ______________________________________________________

2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                      (число, місяць, рік)

3. Назва, серія і номер документа, що посвідчує обстежувану особу (за наявності) ______________
_____________________________________________________________________________________

4. Ким _______________________________________________________________________________
          (посада, найменування підрозділу Національної поліції України, спеціальне звання, П. І. Б., підпис)

та коли (точний час) направлена на огляд ___ _____________ року ___ год. ___ хв.
                                                                              (число, місяць)

5. Назва, серія і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила обстежуваного на огляд
_____________________________________________________________________________________