Разрешение на выполнение работ в подземных смотровых сооружениях электросвязи

Затверджую
(посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника)
"____" _____________ 20__ р.
 

ДОЗВІЛ № ____

від "____" _____________ 20__ р.

на виконання робіт в підземних оглядових спорудах електрозв’язку ___________________________________________
                                                                                                                               (назва кабельної лінії електрозв’язку)
Дозвіл виданий ______________________________________________________________________________________
                   (посада, прізвище, ім’я, по батькові керівника робіт, повна назва організації, її адреса та номер телефону)

з бригадою в кількості ________ осіб ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
                                                  (посада, прізвище, ім’я, по батькові членів бригади)
на виконання робіт __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
                                                                                     (назва робіт)
в підземних оглядових спорудах електрозв’язку ___________________________________________________________
                                                                                                                                       (назва)
розміщених на території ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
                                                          (місце розташування підземних оглядових споруд)