Заявление на продление срока действия разрешения на выполнение работ повышенной опасности и/или эксплуатацию машин, механизмов, оборудования повышенной опасности

Керівнику __________________________________
(територіальний орган Держпраці)     

_________________________________________
(власне ім’я та прізвище)               

ЗАЯВА
на продовження строку дії дозволу

Прошу продовжити строк дії дозволу від ___ _______ 20__ р. № _____ на
виконання ______________________________________________________
                     (найменування виду робіт підвищеної небезпеки)

або експлуатацію (застосування)                                                                                         
                                                               (найменування машин, механізмів,

                                                                                                                                                .
           устатковання підвищеної небезпеки, їх тип або марка (за наявності)

Інформація про порушення умов дозволу                                                                            
                                                                                       (за наявності)