Акт выявленных неисправностей источников наружного противопожарного водоснабжения

Додаток 4
до Інструкції про порядок утримання, обліку та перевірки технічного стану джерел зовнішнього протипожежного водопостачання
(пункт 4 розділу III)

"___" ____________ 20__ року

___________________________________
(назва населеного пункту)

Ми, що нижче підписалися, представник пожежно-рятувального підрозділу ДСНС України ___________________________________________________________________________, з одного боку,
і представник _______________________________________________________________________________________,
                               (представник власника (орендаря, користувача) об'єкта, представник підприємства питного
                                                                        водопостачання, балансоутримувач)

з іншого боку, склали цей акт про те, що "___" ______________20__ року нами була проведена спільна перевірка джерел зовнішнього протипожежного водопостачання: