Акт приемки работ по текущему среднему ремонту

СОУ 42.1-37641918-128:2014
Додаток В
(обов’язковий)

«ЗАТВЕРДЖУЮ»

______________________________
  посада особи, що затверджує акт

___________  __________________
     підпис                  ПІБ особи          

«___» _________________ 201_ р.

Акт
прийняття робіт з поточного середнього ремонту

_____________________________________________________________________
                             (найменування автомобільної дороги, об’єкта)

на _____________________________________________________________________
                                 (місцезнаходження автомобільної дороги, об’єкта)

загальною протяжністю ____________ км, категорії __________ виконано роботи з

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Комісія, яка діє на підставі _______________________________________________
                                                                         (№ та дату наказу)

в складі:

голови ________________________________________________________________
                                                             (ПІБ, посада, організація)

членів комісії: __________________________________________________________
                                                             (ПІБ, посада, організація)

_____________________________________________________________________
                                                             (ПІБ, посада, організація)

_____________________________________________________________________
                                                             (ПІБ, посада, організація)