Вывод об аварии, катастрофе, происшествии (событии) на транспорте, которое произошло с работником (работниками)

Додаток 9
до Порядку

Форма Т-1

ПОГОДЖЕНО

ПОГОДЖЕНО

________________________________
(територіальний орган Держпраці)

______________________________
(робочий орган виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від нещасних випадків)

______________________________________________________________________
(найменування підприємства)
______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих)

Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________  20__ р. згідно
з наказом ______________________________________________________________________
           (посада
______________________________________________________________________
роботодавця або керівника органу, який утворив комісію)

від ___ ______________ 20__ р. N ___

комісією у складі голови

_______________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

________________________
(посада, місце роботи)

членів комісії

_______________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

________________________
(посада, місце роботи)