Представление о результатах проверки состояния профилактической работы по охране труда

Додаток 2
до Положення про службу страхових експертів з охорони праці, профілактики нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

______________________________________________________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України)

"__" ___________ 20__ року

                                                  N ____

Керівнику органу виконавчої
влади з нагляду за охороною праці
по _____________________ області

Мною, страховим (головним страховим) експертом з охорони праці
                             (необхідне підкреслити)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
                       (прізвище, ім'я, по батькові страхового (головного страхового) експерта)

під час перевірки стану профілактичної роботи на

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________,
(найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження, код основного виду економічної діяльності)

яку проведено "____" ______________ 20__ року, встановлено:

1. Експлуатується об'єкт (робоче місце, дільниця, цех)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    (вказати робоче місце, дільницю, цех, найменування, марку та інвентарний номер обладнання,
_____________________________________________________________________________________,
                              що експлуатуються з порушенням вимог нормативно-правових
            актів з охорони праці) робота на якому (яких) загрожує життю та здоров'ю працівників.