Приказ от 12.04.2018 № 116 Об утверждении формы заявления для получения разрешения на специальное водопользование

12.04.2018

м. Київ

N 116

Міністр

О. Семерак

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державного агентства
водних ресурсів України

І. Овчаренко

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства екології та природних ресурсів України
12 квітня 2018 року N 116

________________________________________________
(найменування територіального органу
________________________________________________
Держводагентства)

Замовник (водокористувач)

________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, місце
________________________________________________
проживання, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
________________________________________________
номер облікової картки платника податків (не зазначається
________________________________________________
фізичними особами, які через свої релігійні переконання
________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера
________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили про це
________________________________________________
відповідний контролюючий орган і мають
________________________________________________
відмітку у паспорті), номер телефону;
________________________________________________
найменування юридичної особи, її місцезнаходження,
________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер,
________________________________________________
номер телефону)

Прошу видати/анулювати (зазначити потрібне) дозвіл на спеціальне водокористування
_____________________________________________________________________________________
з метою ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

назва басейну річки, водного об'єкта і його місце розташування ______________________________
_____________________________________________________________________________________
дозвіл від ______________ N _____________, виданий ______________________________________
                                                                                                (найменування органу, що видав дозвіл
_____________________________________________________________________________________
                              (зазначається у разі повторної видачі або анулювання дозволу)

З метою забезпечення ведення обліку дозволів на спеціальне водокористування відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я,
_______________________________________________,
         (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
даю згоду на обробку моїх персональних даних.

Додатки:

1.

Обґрунтування потреби у воді з помісячним нормативним розрахунком водокористування і водовідведення на ___ арк.

2.