Протокол об административном правонарушении

Додаток 5
до наказу Міністерства регіонального розвитку,
будівництва та житлово-комунального господарства
України 15.05.2012 № 240

____________________________________________________________________________
(найменування органу державного архітектурно-будівельного контролю,
місцезнаходження, телефон, електронна адреса)

ПРОТОКОЛ
про адміністративне правопорушення

__________________________                                                 __________________________
  (дата складання протоколу)                                                      (місце складання протоколу)

Мною, _________________________________________________________________________,
                            (посада, прізвище, ім'я  та по батькові особи, яка склала протокол)

у присутності ___________________________________________________________________
                                                         (посада, прізвище, ім’я, по батькові)

______________________________________________________________________________

відповідно до статті 41 Закону України «Про регулювання містобудівної діяльності» та статей 254,
255 та 256 Кодексу України про адміністративні правопорушення складено цей протокол стосовно
______________________________________________________________________________
                                                                  (прізвище, ім’я,

______________________________________________________________________________:
               по батькові особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)

1.    Дата народження ___________________________________________________________

2.    Місце народження __________________________________________________________

3.    Місце проживання __________________________________________________________

4.    Місце роботи (навчання) _____________________________________________________

5.    Посада ___________________________________________________________________

6.    Документ, що посвідчує особу, ______________ серія _____ №____________________,

виданий ______________________________________________________________________

7.    Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта
(для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття 
такого номера) ________________________________________________________________

8.    Інші відомості ______________________________________________________________