Форма Н-1 Акт расследования (специального расследования) несчастного случая, профессионального заболевания (отравления), аварии, который произошел (произошло/произошла)
Додаток 11
до Порядку
Форма Н-1
|
ЗАТВЕРДЖУЮ |
|||||||
|
____________________________________________ |
|||||||
|
(посада керівника юридичної особи, |
|||||||
|
____________________________________________ |
|||||||
|
яка утворила комісію з розслідування |
|||||||
|
____________________________________________ |
|||||||
|
(спеціального розслідування) нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії) |
|||||||
|
_______________ |
|
__________________________ |
|||||
|
(підпис) |
|
(ініціали (ініціал власного імені) та прізвище) |
|||||
|
|
____ |
|
______________ |
|
20__ р. |
||
|
|
|||||||
АКТ
розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку,
гострого професійного захворювання (отруєння), аварії,
що стався (сталося/сталася)
____ ___________ 20___ р. о ___ год. ____ хв.
на (в)
___________________________________________________________________________
(найменування
підприємства (установи, організації) та код згідно з ЄДРПОУ,
_________________________________________________________________________________
найменування
уповноваженого органу підприємства та його код згідно з ЄДРПОУ)
|
_______________________ |
|
_________________________ |
|
(дата складення акта) |
|
(місце складення акта) |
Полная версия документа доступна в тарифе «ВСЕ ВКЛЮЧЕНО».