Акт составлен по результатам проведения мероприятия государственного надзора по соблюдению субъектом деятельности требований законодательства в сфере использования ядерной энергии

від "___" ____________ 20__ року

№ _____________

складений за результатами проведення заходу державного нагляду щодо дотримання суб'єктом діяльності вимог законодавства у сфері використання ядерної енергії

_____________________________________________________________________________________
                               (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу)
_____________________________________________________________________________________,
                          або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
код згідно з ЄДРПОУ  ___________  або реєстраційний номер облікової картки платника податків _______________ ,
або серія та номер паспорта*
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
           (місцезнаходження суб'єкта діяльності, номер телефону та адреса електронної пошти)
вид суб'єкта діяльності за класифікацією суб'єктів господарювання, ступінь ризику:
_____________________________________________________________________________________
              (суб'єкт мікро-, малого, середнього або великого підприємництва; не є суб'єктом господарювання; високий, середній, незначний ступінь ризику)
види об'єктів та/або види діяльності (із зазначенням коду згідно з КВЕД), щодо яких проводиться захід:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________