Разрешение на выполнение земляных работ в охранной зоне кабельной линии электропередач (на объектах) НЭК Укрэнерго

________________________________________________________________
_{назва кабельної лінії, електроустановки, будівельної площадки}

Дозвіл виданий_______________________________________________________________________________
                                                       _{кому, повна назва організації, її адреса та номер телефону}

на виконання робіт з___________________________________________________________________________
                                                                                            _{назва робіт}

Підстава видачі дозволу________________________________________________________________________
                                                                            _{лист-клопотання, проєкт виконання робіт тощо}

Місце виконання робіт_________________________________________________________________________
                                                         точна назва вулиці, площі, провулка, подвір'я, будинку тощо

Термін виконання робіт:

Початок: ____ год. ____ хв. «___» 20___ р.

Закінчення: ____год. ____ хв. « __ » 20 ___ р.

Відповідальним за виконання земляних робіт згідно з розпорядженням (листом)_________________________________________________________
                                                                                                                                                                              назва робіт

призначений _________________________________________________________________________________________________
                                                    _{прізвище, ім'я, по батькові, посада, місце роботи, номер телефону, домашня адреса}

1. Умови виконання робіт:

Роботи виконуються ручним способом на ділянках в охоронній зоні кабельної лінії (по 1 метру з обох боків від кабелю або крайніх кабелів)___________________________________________________________________________
                                                 _{назва вулиці і позначення ділянок роботи}

Роботи виконуються із застосуванням землерийних механізмів на ділянках поза охоронною зоною___________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                 _{назва вулиці і позначення ділянок роботи}

з контрольним шурфуванням кабелю______________________________________________________________________
                                                                                                                      _{назва кабельних ліній}