Список працівників, які підлягають проходженню періодичного медичного огляду
Додаток 2
до Порядку організації та проведення обов'язкових медичних оглядів
працівників певних категорій
(пункт 8 розділу III)
|
ЗАТВЕРДЖЕНО |
|
|
______________ |
__________________ |
|
М. П. (за наявності) Дата |
|
Список
працівників, які підлягають проходженню періодичного медичного
огляду
у 20__ році (примірник N __)
__________________________________
(найменування підприємства, відомча належність)
|
Номер з/п |
Табельний N з/п |
Цех, дільниця |
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) |
Стать (чоловіча / жіноча) |
Дата народження |
Професія (посада) за ДК 003:20102
|
Стаж роботи в даних умовах (роки, місяці) |
Дата останнього огляду |
Назва шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і N рядків таблиці Переліку шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і факторів трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників, згідно з додатком 4 до цього Порядку |
Назва і N рядків таблиці Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичний) медичний огляд працівників, згідно з додатком 5 до цього Порядку |
Підлягає огляду1 |
|
|
лікарів |
лабораторні, функціональні та інші дослідження (зазначити які) |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повна версія документа доступна в тарифі «ВСЕ ВРАХОВАНО».