Наказ від 16.04.2015 № 69 Про затвердження форм реєстраційних карток джерел іонізуючого випромінювання

16.04.2015

м. Київ

N 69

Голова

С. Божко

ПОГОДЖЕНО:

Голова Державної служби України
з надзвичайних ситуацій

М. Чечоткін

Заступник Міністра
внутрішніх справ України -
керівник апарату

С. І. Чеботар

Перший заступник Голови
Служби безпеки України

Ю. Артюхов

Голова Державної
регуляторної служби України

К. Ляпіна

Міністр екології та
природних ресурсів України

І. А. Шевченко

Міністр охорони здоров'я України

О. Квіташвілі

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної інспекції ядерного регулювання України
16 квітня 2015 року N 69

1. Дата заповнення реєстраційної
картки _______________________
                                 (число, місяць, рік)

2. Ідентифікаційний номер закритого джерела іонізуючого випромінювання (далі - ДІВ)
[ 1 ] - [   ] [   ] - [   ] [  ]  [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ] [   ]
(заповнюється реєстратором)

М. П. (за наявності)

3. Найменування / прізвище, ім'я, по батькові суб'єкта діяльності у сфері використання
ядерної енергії (далі - власник ДІВ) _______________________________________________________

4. Місцезнаходження / місце проживання власника ДІВ:
поштовий індекс _____________, область ____________________, район _______________________,
місто ___________________________, населений пункт ______________________________________,
вулиця __________________________________, номер будинку ______, номер приміщення _______,
телефон/телефакс _____________________, електронна адреса ________________________________,
інформація про керівника ______________ _________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, посада)

5. Код згідно з ЄДРПОУ (для юридичних осіб) _____________________________________________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта
(для фізичних осіб, які через свої переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті (для фізичних осіб)) ______________________________________________

6. Код ¹ сфери (галузі) застосування ДІВ ________

7. Код ² ДІВ за призначенням _________________

8. Тип (модель) ДІВ _________________________

9. Категорія ДІВ ³ ___________________________

10. Радіонуклід(и): __________________________

11. Паспортна активність радіонукліда на
дату виготовлення, МБк _____________________

12. Заводський номер ДІВ ___________________