Заява на реєстрацію котла

Начальнику Управління Держпраці

у ______________________ області

______________________________
      /ПІБ у родовому відмінку/

 ЗАЯВА

на реєстрацію котла

____________________________________________________________________________
/назва підприємства - власника котла, його адреса та відомча належність/

____________________________________________________________________________

просить зареєструвати _________________________________________________________
                            /тип (модель), назва і призначення, продуктивність котла/

____________________________________________________________________________

виготовлений ________________________________________________________________
                                              /назва і адреса підприємства-виготовлювача/