Акт на списання пожежних рукавів

Додаток 21
до Правил пожежної безпеки в галузі зв'язку
(пункт 13 глави 4 розділу V)

ЗАТВЕРДЖУЮ

Керівник підрозділу зв'язку

___________________________
(військове звання, підпис, П. І. Б.)

"___" ____________ 20__ року

         М. П.

АКТ
на списання пожежних рукавів

Комісія у складі: ____________________________________________________________________,
                       (посади, військові звання, П. І. Б. кожного члена комісії)

"___" ____________ 20__ р. склала цей Акт про те, що під час проведення випробувань

пожежних рукавів ______________________________________________________________________ в період
 (найменування підрозділу зв'язку)

з _______________ по ______________ не пройшли гідравлічні випробування та визнані такими, що не придатні до ремонту і подальшої експлуатації, такі рукава: