Акт складений за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) щодо додержання вимог законодавства у сферах охорони праці, промислової безпеки, гігієни праці, поводжен...

від ____________________
(дата складення акта)

  №

________________________________________________________________________
(найменування суб’єкта господарювання (відокремленого підрозділу) або прізвище,

________________________________________________________________________
ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи, яка використовує найману працю

код згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків
 / серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків відповідно до закону)

________________________________________________________________________
                                          (місцезнаходження, номер телефону,

________________________________________________________________________
                                        телефаксу та адреса електронної пошти)

вид суб’єкта господарювання (об’єкта відвідування) за класифікацією суб’єктів господарювання (суб’єкт мікро-, малого, середнього або великого підприємництва), ступінь ризику:

________________________________________________________________________

види об’єктів та/або види господарської діяльності (із зазначенням коду згідно з КВЕД), щодо яких проводиться захід:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________