Акт перевірки діяльності

"___" ____________ 20__ р.                                                                   ______________________________
                                                                                                                  (найменування населеного пункту)

Мною, _________________________________________________________________________________,
                                                           (посада, військове звання, власне ім'я та прізвище)

на підставі _____________________________________________________________________________
                                                                                        (наказу, плану роботи)

у присутності ___________________________________________________________________________
                                                                     (посада, військове звання, власне ім'я та прізвище)

проведено перевірку діяльності ____________________________________________________________
                                                                                              (найменування відділу)

Одночасно перевірено організацію та стан пожежної безпеки військових частин у зоні діяльності територіального відділу (служби пожежної безпеки) та діяльність служб пожежної безпеки
_______________________________________________________________________________________
                   (вказати номери військових частин та служб пожежної безпеки, які перевірено)