Форма НВ-4 Повідомлення про наслідки нещасного випадку (зникнення, смерть)

з ____________________________________________________________________________________
                                          ^{(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))}
                                 (акт про нещасний випадок за формою НВ-3 від "___" ____ 20__ року N ____)

1. Діагноз за довідкою закладу охорони здоров'я ______________________________________________

2. Найменування закладу охорони здоров'я, що встановив діагноз _______________________________

3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________________________________
                                                                    ^{(потерпілий одужав, встановлена інвалідність перша (підгрупа А чи підгрупа Б),
                                                                         друга чи третя група, звільнений з військової служби за хворобою, помер)}

4. Тривалість виконання потерпілим більш легкої роботи (днів) __________________________________