Форма ПЗВ-2 Повідомлення про профзахворювання (отруєння)
Додаток 14
до Інструкції про розслідування та облік нещасних випадків з військовослужбовцями,
професійних захворювань і аварій у Збройних Силах України
(пункт 5 розділу VI)
Форма ПЗВ-2
ПОВІДОМЛЕННЯ
про профзахворювання (отруєння)
|
Військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) хворого військовослужбовця ___________ Стать ____________________________________,вік _________________________________________ Найменування військової частини
_________________________________________________________ Військовий орган управління, якому підпорядкована військова частина ___________________________ Діагноз: основний _____________________________________________________________________________ супутній ______________________________________________________________________________ Небезпечний або шкідливий виробничий фактор, який спричинив професійне захворювання (отруєння) Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________________________________ Найменування закладу охорони здоров'я, що встановив діагноз ________________________________ Реєстраційний номер повідомлення _________________ від "___" ____________ 20__ р. |
Повна версія документа доступна в тарифі «ВСЕ ВРАХОВАНО».