Единая книжка (подрывника или мастера-подрывника)

ЄДИНА КНИЖКА

____________________________________

(підривника або майстра-підривника)

_____________________________________________________________________________________________________________________

(найменування територіального органу Держгірпромнагляду України)

____________________________________________________________________________________________________________________

(найменування суб’єкта господарювання)

Місце для фотокартки

                     М.П. територіального органу

                    Держгірпромнагляду України

Єдина книжка

_____________________________

(підривника або майстра-підривника)

№__________________________

Серія_______________________

Прізвище_____________________________________________________________________________________________________________

Ім’я_________________________________________________________________________________________________________________

По батькові __________________________________________________________________________________________________________

Має право ведення таких видів підривних робіт:

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Видана _________________ 20__ р.