Протокол опроса потерпевшего (потерпевших), свидетелей и других лиц, причастных к несчастному случаю (аварии), который произошел (произошла)

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" _______________ 20___ р.  о ___ год. ___ хв.

з ____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

або ___________________________________________________________________________________
(категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи _____________________________________________________________________

Професія (посада) ____________________________________________________________________________________________

Місце проживання ____________________________________________________________________________________________