Протокол опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" _______________ 20___ р.  о ___ год. ___ хв.

з ____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

або ___________________________________________________________________________________
(категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи _____________________________________________________________________

Професія (посада) ____________________________________________________________________________________________

Місце проживання ____________________________________________________________________________________________