Форма НВ-2 Акт проведення розслідування (спеціального розслідування) нещасного випадку (зникнення, смерті, аварії)

Випадок (аварія) стався (сталася) "___" ____________ 20__ року о____ год. з _____________________

______________________________________________________________________________________
           (військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) потерпілого,

______________________________________________________________________________________
                                               посада, найменування військової частини,

______________________________________________________________________________________
                                                              де стався випадок, її підпорядкування)

Комісія, призначена наказом _____________________________________________________________,

у складі:

голови: _______________________________________________________________________________
                         (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))

членів: ________________________________________________________________________________
                              (посади, військові звання, прізвища, імена та по батькові (за наявності))

за участю залучених фахівців _____________________________________________________________
                                                   (посади, військові звання, прізвища, імена та по батькові (за наявності))

провела з "___" по "___" ____________ 20__ року розслідування (спеціальне розслідування) нещасного випадку (зникнення, смерті, аварії).

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

1) посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності), дата призову територіальним центром комплектування та соціальної підтримки, кількість років на службі, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань щодо безпечного виконання обов'язків за посадою (робіт), дата останнього медичного огляду, наслідки нещасного випадку (у разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого).