Акт складений за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) щодо дотримання суб`єктом господарювання вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки

складений за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) щодо дотримання суб'єктом господарювання вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки
_______________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище,
_______________________________________________________________________________________
                        ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)

код згідно з ЄДРПОУ, або реєстраційний номер облікової картки платника податків,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ або серія та номер паспорта
_______________________________________________________________________________________
                                     (місцезнаходження суб'єкта господарювання, номер телефону,
_______________________________________________________________________________________
                                                          телефаксу та адреса електронної пошти)

вид суб'єкта господарювання за класифікацією суб'єктів господарювання (суб'єкт мікро-, малого, середнього або великого підприємництва), ступінь ризику: ______________________________________

види об'єктів та/або види господарської діяльності (із зазначенням коду згідно з КВЕД), щодо яких проводиться захід: _______________________________________________________________________